בריאות וסיעוד

ביטוח בריאות- הרובד השלישי

מאז ה- 1 בינואר 1995 מבוטחים כל אזרחי ישראל באחת מארבע קופות החולים – כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית – על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי והם אמורים להיות מכוסים על צרה שלא תבוא. מעבר לרובד הבסיסי – חוק ביטוח בריאות ממלכתי – ולרובד השני – שירותי הבריאות הנוספים שניתנים תמורת תשלום לחברי אותן הקופות – השוק החופשי מציע רובד שלישי: ביטוחי בריאות פרטיים באמצעות חברות הביטוח. רוב חברות הביטוח מציעות פוליסות בריאות. על החשיבות שהן מייחסות לנושא ועל הפוטנציאל הכלכלי שטמון בתחום תעיד העובדה, כי במרבית החברות הוקמו אגפים עצמאיים לביטוחי בריאות שפועלים לצדם של אגפי ביטוח אלמנטרי וביטוחי חיים. חברות הביטוח מציעות מגוון מוצרים, בתעריפים שונים, למי ששני הרובדים הראשונים אינם מספקים אותו ורוצים את הטוב ביותר. כי בסופו של חשבון, וכאשר מדובר בבריאות, לא עושם חשבון.

מה מציעות חברות הביטוח? מדובר במדף עמוס במוצרים. ראשית, רובן מציעות מוצרים מודולריים שניתן לרכוש לפי צורכי המבוטח – כלומר חלק מהכיסויים או כולם. שנית, התעריפים נוחים, מותאים לכל כיס, ונעים בין עשרות שקלים למאות שקלים למשפחה, תלוי בהיקף הכיסוי. שלישית, כל החברות מציעות מוצרי בריאות עצמאיים ללא תלות בפוליסות אחרות. אדם יכול להיות מבוטח בביטוח דירה ורכב בחברה אחת, בביטוח חיים בחברה שנייה ובביטוח בריאות בחברה שלישית, אצל אותו סוכן או באמצעות מספר סוכני ביטוח. החברות מציעות בעיקרון שני סוגים מובילים של פוליסות: ביטוח בריאות בסיסי המתייחס לכיסוי ל- 10 עד 20 ניתוחים שכיחים (למשל מעקף או צינתור לב) וביטוח בריאות מקיף, המכסה את כל סוגי הניתוחים.

קיימים שני מסלולי מימוש פוליסה בביטוחי בריאות. בפוליסות מסוג פיצוי חברת הביטוח משלמת למבוטח סכום קבוע שנקבע מראש, המופיע בפוליסה למקרה אירוע כמו ניתוח לב או גילוי מחלה ממארת. בפוליסות מסוג שיפוי החברה מכסה את כל העלות האמיתית של הטיפול. חברות הביטוח מתחרות ביניהן בהיקף הכיסויים מעבר לניתוחים השכיחים והלא שכיחים ופיצוי בעת גילוי מחלה קטלנית. הן מכסות אובדן כושר עבודה זמני לפני ואחרי ניתוח או אישפוז, התייעצות עם רופא מומחה לבחירתך, מימון אישפוז או ניתוח בכל בית חולים שהמבוטח יבחר וכמובן מנתח לפי רצונו. חלק מהפוליסות מכסה טיפולים מרוכבים בחו"ל כולל השתלות וניתוחים, כיסויים לרפואה אלטרנטיבית ושירותי אחות לילה בעת האישפוז. חברות הביטוח מציעות מוצרים המותאמות ללקוח בשיטת חליפה לפי תפירה בהזמנה אישית. התעריפים גמישים: יש תעריף משתנה, תעריף קבוע, תעריף משתנה הופך קבוע בגל 65 ותעריף שעולה ככל שמתבגרים. פוליסות בריאות כוללות גם מרכיב ריסק למקרה מות המבוטח, אלמנט חיסכון לבני המשפחה, כיסויים סיעודיים ואפילו טיפולים נפשיים. צעירים, לא מעשנים, ללא רקע טיפולי מתמשך יהנו מפוליסה זולה. בשל מצבה של מערכת הבריאות נענים מעבידים גדולים לדרישות העובדים וכך הופך ביטוח הבריאות הפרטי לחלק ממערך התנאים הסוציאליים של העובדים. הבעייה היא שבמקרה זה מדובר בחליפה סטנדרטית ולכן מומלץ למי שיש לו ביטוח בריאות במקום עבודתו לבחון מה מכסה הפוליסה מעבר למינימום שמקובל בפוליסות של חברות ביטוח פרטיות, דהיינו כיסוי לניתוחים שכיחים ועוד כמה כופתאות.

לשאלה המתבקשת: האם לרכוש ביטוח בריאות גם ברובד השלישי? התשובה היא כן. לעיתים, הכיסוי הפרטי הבסיסי יענה לצורך ספציפי שלביטוח המשלים אין מענה – קבוע או זמני. מכיוון שמדובר במיגוון גדול של מוצרים על המדף ניתן לבחור פוליסה המתאימה לצרכים הספציפיים של המשפחה מבחינת עלויות הפרמיה החודשית והיקפי הכיסוי. מי שמוכן להוציא בשנה מאות רבות של שקלים לביטוח רכב, מן הראוי שיקדיש סכום נמוך פי כמה לביטוח הרפואי שלו ושל בני משפתחו. וכאשר מגיע אליכם סוכן ביטוח בקשו ממנו מידע על הפוליסה לפי הפרמטרים הבאים: האם הפוליסה היא עצמאית או חלק מפוליסת ביטוח חיים? מהם תחומי הכיסוי המלאים של הפוליסה? מהם החריגים – למשל, תאונות דרכים, ניתוחים פלסטיים – הלא מכוסים? האם התשלום בעת קרות אירוע הוא פיצוי או שיפוי? וכמה זמן נמשכת ההמתנה עד שהביטוח הופך תקף?

הגדרת מחלות קשות

ד"ר אודי פרישמן – יועץ לביטוחי בריאות

לאחרונה פרסם המפקח על הביטוח הנחיות להגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסת "מחלות קשות". הגדרות אילו תקפות לגבי פוליסות חדשות אולם אינן מחייבות את חברות הביטוח להכילן רטרואקטיבית על כלל המבוטחים הקיימים בפוליסות הפרט הקיימות.

שיפור בהגדרות החדשות של משרד האוצר

מצב קיים בחלק מהפוליסות הנפוצות בשוק

מקרה הביטוח

מחייב שינויים אופניים בתרשים א.ק.ג. מחייב המצאות גלי Q התקף לב
אין הגבלה במספר המעקפים שיש לתקן במהלך הניתוח מחייב תיקון יותר ממעקף אחד ניתוח לב פתוח
מכסה בנוסף ריאה, לב-ריאה, ומוח עצם מכסה לב, כליה ובכד בלבד השתלת איברים
מחייב אישור של המרכז הלאומי להשתלות בלבד. מחייב אישור על צורך בהשתלה "לשביעות רצון המבטח" השתלת איברים
מסיר מגבלה זו מחריג תיקון מסתם על רקע מולד החלפת מסתם
מכסה גם תיקון מסתם לא כסה תיקן מסתם
מסיר מגבלה זו מחריג מקרה ביטוח הנובע ממחלה מולדת או על רקע של מחלת מרפן ניתוח באבי העורקים
מכסה גם אי ספיקה המסכנת חולה עם מחלה כרונית של הכבד. מחייב התפתחות המחלה אצל אדם בריא בלבד אי ספקית כבד כרונית
קיימת הגדרה מספרית ליתר לחץ דם ריאתי. אין הגדרת למצב הרפואי יתר לחץ דם ריאתי
מוסיף להגדרה גם סיבה של כשל קבוע של ההולכה במוח השדרה. רק אם נגרם מנתק בלתי הפיך של חוט השדרה שיתוק
מחייבת המצאות אחד או יותר מהטיפולים לרבות השתלת מוח עצם. הגדרת הביטוח מחייבת: בטיפול בעירוי דם וגם בתרופות המעודדות צמיחת מוח עצם וגם בתרופות אימונוסופרסיביות אנמיה אפלסטית
קובע שסכנת חיים נדרשת לצורך הגדרת מקרה הביטוח רק אם המבוטח לא ינותח. מחייב מצב של סכנת חיים. גידול שפיר במוח
סייגים אילו הוסרו בהגדרות הפיקוח החדשות. כמקרה ביטוח יוכר רק אם תהיה מלווה בהתדרדרות מתמדת של מצב החולה ובלבד שאינה נשלטת על ידי טיפול תרופתי. פרקינסון
ההגדרה עשית ומקצועית יותר המחייבת עדות קלינית מחד ותמיכה בבדיקת MRI מאידך מקרה הביטוח יוכר רק אם מתקיימים שישה פרמטרים בו זמנית,  טרשת נפוצה
מגבלה שהוסרה בהגדרות החדשות כך שגם עירוי שניתן בחו"ל עשוי להוות גורם למחלה.  תסמונת הכשל החיסוני הנרכש תוכר על פי הפוליסות הקיימות כיום רק אם נגרמה על ידי עירוי דם שניתן בית חולים בישראל, איידס

מומלץ לבחון את הפוליסות הקימות היום אצל המבוטחים השונים ובכפוף למצב הבריאות הקיים ולתנאים נלווים נוספים לרבות גובה הפרמיה, בחון שדרוג הפוליסה או התאמת הגדרות מקרה הביטוח. יחד עם זאת יש לזכור כי בחלק קטן מההגדרות החדשות הורע מצבו של המבוטח ביחס להגדרות הקיימות ובחלק אחר לא נעשה שינוי משמעותי.

ביטוח סעודי-לא רק לקשישים

הביטוח הסיעודי הוא ענף חדש בתעשיית הביטוח, גם בישראל, והתפתחותו היא פועל יוצא מגידול באוכלוסיית המבוגרים והארכת תוחלת החיים בחברה המערבית. על פי נתונים סטטיסטיים, אחד מכל שלושה קשישים מעל גיל 65 יזדקק, בשלב זה או אחר של חייו, לטיפול סיעודי, זמני או קבוע. מיהו מקרה סיעודי? מקובל למדוד זאת תוך התייחסות למצב האדם מול פעולות החיים היומיומיות שהוא נהג לעשות באופן עצמאי. הפעילות הנבחנות הן: יכולת תנועה/ הליכה ללא עזרת מכשירים (קביים, כיסא גלגלים או הליכון); יכולת כניסה ויציאה מהמיטה; יכולת להתלבש ולהתפשט; יכולת להתרחץ ולהתגלח; יכולת ללכת לשירותים ולשמור על היגיינה אישית; יכולת לקחת תרופות על פי הוראות שנתן הרופא; שליטה על הסוגרים. בנוסף, בלי קשר ליכולת הביצוע של הפעולות הפיזיות, מקובל לראות במחלת אלצהיימר ו/או תשישות נפשית גם כן כמצב סיעודי מזכה. ככל שהחולה הסיעודי מתקשה לבצע פעולות אלה בעצמו כך גדלה מידת היזקקותו לסיוע טיפולי צמוד. מדובר בעלויות כבדות העולות וגדלות ככל שצרכיו הרפואיים של אותו חולה מתרבים. המוסד לביטוח לאומי מסייע במימון כוח עזר לקשישים שהוכרו כמוגבלים בחלק או ברוב פעילויות עצמאיות יומיומיות שאינו יכול לבצען עוד. על פי חוק הסיעוד ,הביטוח הלאומי מתקצב עד 15 שעות שבועיות לכוח עזר לחולה הסיעודי בביתו ( גם אם הוא נמצא בבית חולים או בית החלמה לטיפול זמני) באמצעות מימון עובדים מעמותות סיעוד מוכרות.

מאחר והזדקנות, על כל המחלות הנילוות אליה, הינה כניסה למסלול חד-סיטרי שאין ממנו חזרה או הטבה רפואית, הצרכים – מן הסתם – הולכים וגדלים ובסוף הדרך מדובר כבר במצב סיעודי שבו נזקק הקשיש לעזרה או השגחה צמודים 24 שעות ביממה. כאן מדובר בעלויות כבדות ביותר, בין אם הטיפול הוא בבית (עובד/ת זרים) או במוסד סיעודי. שלא לדבר על הוצאות מתבקשות לרופא פרטי, אמבולנס במקרה שהקשיש לא הולך באופן עצמאי, ציוד לבית כגון כיסא גלגלים, תרופות, תרופות שאינן מצויות בסל התרופות, אוכל מיוחד,תחתונים חד-פעמיים ועוד ועוד.

ההערכה היא שמדובר בעלויות שנעות בין 1,000 ל4,500- דולר לחודש. תלוי במצבו של החולה הסיעודי וברמת הטיפול שהוא מקבל בביתו או במוסד. חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו נותן מענה לצרכים הללו. קופות החולים עצמן נותנות מענה חלקי בלבד באמצעות הביטוחים המשלימים הסטנדרטיים שהם משווקות. הביטוח הסיעודי בא לתת מענה בדיוק לצורך זה של עלויות כבדות קשות מנשוא למשפחה ולקשיש בעת הפיכתו ההדרגתית לסיעודי. בית חולים סיעודי הוא פתרון רצוי אך בשל מחסור כרוני במיטות ובעיקר חוסר מקורות כספיים בידי הקשיש הרי שהטיפול בו נעשה בבית, על כל הכרוך בכך – נפשית וכספית -בעיקר מצד כל בני המשפחה. רוב פוליסות הסיעוד נמכרות בארץ על ידי חברות הביטוח באמצעות סוכני הביטוח הן על בסיס של פיצוי. המשמעות היא שהמבוטח אינו חייב להוכיח את ההוצאה בפועל (שיפוי). חברות הביטוח מוכרות ביטוח סיעודי הן כפוליסות עצמאיות, הן כמשולבות עם ביטוח אובדן כושר עבודה והן כנספח לביטוחי חיים ,מנהלים וגם לביטוחי בריאות. בעבר היו תעריפי ביטוח סיעודי גבוהים (מאות שקלים ליחיד לחודש), עתה אחרי שנצבר נסיון אקטוארי והביטוחים נמכרים לקולקטיבים, הוזל התעריף עד כדי עשרות שקלים לחודש למשפחה. והן מוצעות גם לצעירים בתעריפים מוזלים ביותר.