בשנים האחרונות, פוליסות הסיעוד הפרטיות אינן מוצעות עוד למכירה באף אחת מחברות הביטוח. הדרך היחידה העומדת לרשות הציבור,לרכוש פוליסת סיעוד היא רק במסגרת הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים באמצעות חברות הביטוח.
מכאן שמי שהספיק לרכוש פוליסה פרטית (לרוב בפרמיה קבועה) צריך לשמור עליה מכל משמר, מכמה סיבות מרכזיות:
- כאמור, לא ניתן לרכוש פוליסות סיעוד כאלו יותר.
- תגמול ביטוח בין אם פיצוי או שיפוי המוענק במסגרת פוליסות הסיעוד אינו מתקזז עם תגמולים המתקבלים מגופים אחרים. לאור עלויות הטיפול באדם סיעודי, תגמול ביטוח זה הוא משמעותי ביותר.
- שיעור האנשים באוכלוסייה המגיעה למצב סיעודי, הולך ועולה יחד עם העליה בתוחלת החיים. במקביל מתארכת התקופה בה נזקק אדם לסיוע כספי כיוון שמשך הזמן בו הוא שוהה במצב זה מתארך אף הוא.
מה משמעות פוליסת הסיעוד?
במרבית פוליסות הסיעוד קיימים 2 מסלולים: 1. המסלול התפקודי – במסלול זה לרוב נדרשת הכרה של צורך בסיוע מהותי בלא פחות מ- 3 מתוך 6 פעולות התפקוד היומיומי המוגדרות (הלבשה, רחצה, ניידות, קימה-שכיבה, אכילה ושליטה על הסוגרים). בחלק מהפוליסות הפרטיות מספיקה הכרה ב-2 פעולות, במידה ואחת מהן היא חוסר שליטה על הסוגרים. 2. המסלול הקוגניטיבי- בהתייחס למבוטחים השרויים במצב של תשישות נפש. חשוב להבהיר במקרה זה כי מחלות דמנציה או אלצהיימר אינן בהכרח תשישות נפש. על פי תנאי הפוליסה, המבוטח ייחשב סיעודי כאשר מצבו יגיע לכדי תשישות נפש בהתאם להגדרה הקבועה בפוליסות.
מה חשוב לדעת?
- הפוליסה הינה פוליסה נתונה לפרשנות והקריטריונים אינם זהים לקריטריונים של המוסד לביטוח לאומי. המוסד לביטוח לאומי מקנה, למשל, ניקוד בגין חלקי פעולות ונותן ניקוד ליכולת להתנקות אחר עשיית צרכים, הכנת אוכל והגשתו, בודד, השגחה וכו', אשר אין להם ביטוי בהגדרות פוליסות הסיעוד.
- כמו בכל פוליסת ביטוח גם כאן ישנם חריגים רבים. לדוגמא, בכל פוליסות הקולקטיב של הקופות חולים יש חריג למקרה ביטוח שנובע מתאונות דרכים או תאונות עבודה.
- אין גיל למצב סיעודי – על אף שמצב סיעודי מתקשר, לרוב, עם אנשים מבוגרים מאוד, המצב מתאים לא אחת גם לילדים הסובלים ממחלות כאלו ואחרות המשפיעות על מצבם התפקודי או הקוגנטיבי.
- מסלולי תשלום – בפוליסות הסיעוד של קופ"ח קיימים 2 מסלולי תשלום התלויים במקום הימצאותו של מבוטח. אם מבוטח שוהה בבית, יקבל פיצוי כספי קבוע. אם מבוטח שוהה במוסד סיעודי, יקבל שיפוי, קרי החזר כנגד קבלות. השיפוי לרוב גבוה יותר מהפיצוי, אך תלוי בעלויות האשפוז למשפחה ותקרת השיפוי הקבועה בפוליסה.
- כיום חלוקת חברות הביטשוח המבטחות את קופות החולים היא כדלקמן: חברת הראל מבטחת את קופ"ח כללית. חברת הפניקס מבטחת את קופ"ח מכבי וחברת מנורה מבטחת את קופ"ח מאוחדת וקופ"ח לאומית.
תהליך התביעה:
לאחר שחברת הביטוח מקבלת מסמכי תביעה וטופס ויתור הסודיות חתום כנדרש, עליה להחליט האם היא יכולה לקבל במעמד זה החלטה בתביעה על בסיס המסמכים שהוגשו או שמא יש מקום לביצוע בדיקה רפואית מטעמה (רופא/ה, אח/ות). במידה והוחלט לבצע בדיקה- תשלח החברה מכתב המסביר את החלטתה וכן בודק מטעמה למקום הימצאו של המבוטח על מנת לעמוד על יכולותיו התפקודיות או הקוגניטיביות. דו"ח חוות הדעת מועבר לחברת הביטוח ולמבוטח במקביל. חוות דעתו זו, תשמש את הבסיס להחלטה של חברת הביטוח האם מבוטח עונה על הגדרות ותנאי הפוליסה, כלומר האם הוא סיעודי בהתאם להוראות הפוליסה. במקרים מסוימים, תבצע חברת הביטוח גם חקירה סמויה לבחינה נוספת של מצב המבוטח. בעת סיכום התביעה, תחליט החברה האם המבוטח סיעודי וכן תבחן את חריגי הפוליסה ואת תנאי ההצטרפות לפוליסה. על בסיס כל אלו, תקבל חברת הביטוח החלטה האם לאשר או לדחות את התביעה.
חשוב לציין כאן כי דחיית תביעה אינה סוף פסוק וניתן לערער עליה או להגיש בקשה לבחינה נוספת כשמצבו של מבוטח מחמיר.
המידע המובא לעיל הינו מידע כללי ואינו מהווה ייעוץ פרטני.
חנית רווה, יועצת לחברי הלשכה בתחום ייעוץ וניהול תביעות בריאות.
*לשעבר סמנכ"ל בחברת כלל ביטוח, יועצת ומגשרת בתחום הסיעוד והבריאות לארגונים ומשרדי עו"ד.