מעמדן של ועדות רפואיות הפועלות מכוח תקנוני קרנות הפנסיה

עו"ד עודד שטרנברג LL.B

בית הדין לעבודה דן בערעור של עמית על החלטת הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה, שקבעה כי הוא מסוגל לעבוד ב'עבודה מתאימה' בהיקף של חצי משרה | בית הדין קבע: הוועדה לא נימקה את מסקנותיה כראוי; הערעור הוחזר לדיון מחודש בפני הוועדה של קרן הפנסיה

איגור, רתך בעיסוקו, בוטח בביטוח מסוג פנסיית נכות, למקרה של אבדן כושר עבודה וזאת, באמצעות קרן פנסיה.

לאחר שנים רבות של עבודה, ולמרבה הצער, פוטר איגור מעבודתו כתוצאה מבעיות רפואיות רבות, הכוללות סוכרת המטופלת באינסולין, מצבי חרדה, מחלת לב קשה, קיצור גפיים עליונות, כאבי ברכיים, קושי בעמידה ממושכת, קושי בישיבה ממושכת ובהליכה וכן מהגבלה ניכרת בתנועות הכתפיים והמרפקים.

ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי בדקה את איגור וקבעה לו נכות רפואית בשיעור 85% ודרגת אי כושר בשיעור 100% לצמיתות.

בד בבד, פנה איגור לקרן הפנסיה וביקש לממש את זכויותיו עליהן שילם כל השנים פרמיות (גמולים).

תחילה הופנה איגור לבדיקה של ועדה רפואית ראשונה שקבעה כי הוא מסוגל ל"עבודה מתאימה" בהיקף משרה מלאה. איגור ערער ואז שינתה הוועדה את החלטתה וקבעה כי הוא מסוגל לעבוד ב"עבודה מתאימה" בהיקף של חצי משרה.

איגור שב וערער הפעם בפני ועדה רפואית עליונה של קרן הפנסיה. אלא שהוועדה העליונה לא מצאה מקום לשנות מעמדת הוועדה הראשונה ושבה וקבעה כי איגור כשיר ל "עבודה מתאימה" בהיקף של חצי משרה.

איגור סירב להשלים את עמדתה של קרן הפנסיה ופנה לבית הדין לעבודה.

כאן המקום לעצור לרגע ולהדגיש כי בביטוח אי כושר עבודה שנעשה באמצעות קרן פנסיה, מצבו של ה"עמית" (המבוטח) הרבה פחות נוח מכפי שהיה לו היה מבוטח בביטוח אי כושר עבודה בחברת ביטוח. כך, מי שמבוטח בקרן הפנסיה מתנהל מול ועדות רפואיות של הקרן להן הסמכות הבלעדית לדון בכל עניין שברפואה. פנייה לבית הדין לעבודה יכולה להיעשות רק בשאלה משפטית – כך שזכויותיו החוקתיות של העמית לגישה חופשית לערכאות נותרת מוגבלת ומצומצמת. מצד שני, מבוטח בחברת ביטוח יכול לממש באופן חופשי וללא מגבלה את זכותו החוקתית ולפנות לערכאות המשפטיות בכל שלב ובכל נושא הקשור למחלוקת (הן בשאלות שברפואה והן בסוגיות משפטיות). מעבר לכך, חוק חוזה הביטוח שנועד בראש ובראשונה להגן על מבוטחים ולאזן את חוסר השוויון המובנה בין המבוטח לבין המבטח, אינו חל על קרנות פנסיה! אם לא די בכך, הגדרת מקרה הביטוח עצמה קשיחה מזו הנהוגה בביטוחים הקיימים בחברות הביטוח ואף בית הדין הארצי לעבודה כבר קבע לגביה (בפרשת מועלם) כי מדובר ב "כיסוי ביטוחי חלקי בלבד".

נחזור לאיגור. בבית הדין לעבודה שב איגור וטען כי איבד באופן מלא ולצמיתות את כושר עבודתו. איגור הוסיף כי הוועדה העליונה של קרן הפנסיה התעלמה מקביעות הביטוח הלאומי, לא התייחסה לכלל מגבלותיו ולא בחנה, ביססה ונימקה את קביעתה ביחס ל"עבודה מתאימה" בשים לב לנתוניו האישיים כגון ניסיון, מעמד בעבודה, הכשרתו המקצועית, גילו, השכלתו, בריאותו וכושרו הגופני.

קרן הפנסיה מצידה טענה תחילה כי החלטות הועדה הרפואית העליונה בסוגיות רפואיות הינן סופיות ואינן ניתנות לערעור ולכן דרשה הקרן לסלק את תביעתו של איגור על הסף. עוד הוסיפה הקרן כי החלטות הביטוח הלאומי אינן מחייבות אותה, וכי לא נפל פגם בהתנהלות הוועדה הרפואית העליונה. עוד טענה הקרן כי היא מנוהלת על בסיס ערבות הדדית בין המבוטחים בקרן ולכן, תשלום פנסיית נכות למבוטחים שאינם זכאים לכך על פי התקנון, מבוצע על חשבון יתר המבוטחים בקרן ומהווה הפרה של חובת הנאמנות של הקרן כלפי כלל המבוטחים.

ועדות רפואיות מכוח תקנוני קרנות הפנסיה – גופים מעין שיפוטיים

ערעורו של איגור הונח על שולחנה של השופטת הבכירה אורית יעקבס שבחנה את טענות הצדדים והגיעה למסקנה לפיה הדין עם איגור. בפתח דבריה מציינת השופטת כי בהתאם להלכה הפסוקה, ועדות רפואיות הפועלות מכוח תקנוני קרנות הפנסיה הינן גופים מעין שיפוטיים והיקף הביקורת השיפוטית שמפעיל בית הדין לעבודה, עת הוא בוחן את פועלן, מצומצם ונוגע, בעיקרו של דבר, לעילת החריגה מסמכות ופגיעה בעיקרי הצדק הטבעי.

במקרה שלפניי, מציינת השופטת, הוועדה לא נימקה את מסקנותיה כראוי ובאופן שבית הדין יוכל לעקוב אחר הלך מחשבתה אשר הביאה אותה למסקנה כזו או אחרת. הוועדה כלל לא דנה בהשלכות התפקודיות של כל ליקוי וליקוי ממנו איגור סובל ולמעשה, אין כל הסבר של הוועדה ממנו ניתן ללמוד מדוע מצבו הבריאותי של איגור בשילוב נתוניו האישיים – גילו (56), השכלתו (12 שנות לימוד), ניסיונו המקצועי (רתך ומסגר) – הביאו דווקא לקביעה כי איגור כשיר לעבודה מתאימה בהיקף של 50%. כך, לדוגמה, מוסיפה השופטת, הוועדה ציינה כי איגור סובל מסכרת שנים רבות, ללא איזון מיטבי ומטופל בזריקות אינסולין, אולם אין כל דיון כיצד ליקוי זה עשוי להשפיע על כושרו לעבוד. בנוסף, קובעת השופטת כי אין כל התייחסות בדיון שקיימה הוועדה לתלונותיו של איגור בפניה, כגון אודות השפעת התרופות שהוא נוטל ועל עייפות.

בסופו של יום קיבל בית הדין את ערעורו של איגור והחזיר את עניינו לדיון בפני הוועדה של קרן הפנסיה על מנת שתדון מחדש בעררו, תוך התייחסות לכל המסמכים שהונחו לפניה, לרבות פרוטוקול המל"ל ותוך שהיא נדרשת לנמק את החלטתה באופן שניתן יהיה להבין מה הבסיס לקביעתה.

(ק"ג 48413-10-18)      

עו"ד עודד שטרנברג LL.B  יועץ הלשכה בנושא תביעות נכות מול קרנות פנסיה

להעברת פניה לייעוץ : לחץ/י כאן