בריאות וסיעוד

ביטוח בריאות- הרובד השלישי

מאז ה- 1 בינואר 1995 מבוטחים כל אזרחי ישראל באחת מארבע קופות החולים – כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית – על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי והם אמורים להיות מכוסים על צרה שלא תבוא. מעבר לרובד הבסיסי – חוק ביטוח בריאות ממלכתי – ולרובד השני – שירותי הבריאות הנוספים שניתנים תמורת תשלום לחברי אותן הקופות – השוק החופשי מציע רובד שלישי: ביטוחי בריאות פרטיים באמצעות חברות הביטוח. רוב חברות הביטוח מציעות פוליסות בריאות. על החשיבות שהן מייחסות לנושא ועל הפוטנציאל הכלכלי שטמון בתחום תעיד העובדה, כי במרבית החברות הוקמו אגפים עצמאיים לביטוחי בריאות שפועלים לצדם של אגפי ביטוח אלמנטרי וביטוחי חיים. חברות הביטוח מציעות מגוון מוצרים, בתעריפים שונים, למי ששני הרובדים הראשונים אינם מספקים אותו ורוצים את הטוב ביותר. כי בסופו של חשבון, וכאשר מדובר בבריאות, לא עושם חשבון.

מה מציעות חברות הביטוח? מדובר במדף עמוס במוצרים. ראשית, רובן מציעות מוצרים מודולריים שניתן לרכוש לפי צורכי המבוטח – כלומר חלק מהכיסויים או כולם. שנית, התעריפים נוחים, מותאים לכל כיס, ונעים בין עשרות שקלים למאות שקלים למשפחה, תלוי בהיקף הכיסוי. שלישית, כל החברות מציעות מוצרי בריאות עצמאיים ללא תלות בפוליסות אחרות. אדם יכול להיות מבוטח בביטוח דירה ורכב בחברה אחת, בביטוח חיים בחברה שנייה ובביטוח בריאות בחברה שלישית, אצל אותו סוכן או באמצעות מספר סוכני ביטוח. החברות מציעות בעיקרון שני סוגים מובילים של פוליסות: ביטוח בריאות בסיסי המתייחס לכיסוי ל- 10 עד 20 ניתוחים שכיחים (למשל מעקף או צינתור לב) וביטוח בריאות מקיף, המכסה את כל סוגי הניתוחים.

קיימים שני מסלולי מימוש פוליסה בביטוחי בריאות. בפוליסות מסוג פיצוי חברת הביטוח משלמת למבוטח סכום קבוע שנקבע מראש, המופיע בפוליסה למקרה אירוע כמו ניתוח לב או גילוי מחלה ממארת. בפוליסות מסוג שיפוי החברה מכסה את כל העלות האמיתית של הטיפול. חברות הביטוח מתחרות ביניהן בהיקף הכיסויים מעבר לניתוחים השכיחים והלא שכיחים ופיצוי בעת גילוי מחלה קטלנית. הן מכסות אובדן כושר עבודה זמני לפני ואחרי ניתוח או אישפוז, התייעצות עם רופא מומחה לבחירתך, מימון אישפוז או ניתוח בכל בית חולים שהמבוטח יבחר וכמובן מנתח לפי רצונו. חלק מהפוליסות מכסה טיפולים מרוכבים בחו"ל כולל השתלות וניתוחים, כיסויים לרפואה אלטרנטיבית ושירותי אחות לילה בעת האישפוז. חברות הביטוח מציעות מוצרים המותאמות ללקוח בשיטת חליפה לפי תפירה בהזמנה אישית. התעריפים גמישים: יש תעריף משתנה, תעריף קבוע, תעריף משתנה הופך קבוע בגל 65 ותעריף שעולה ככל שמתבגרים. פוליסות בריאות כוללות גם מרכיב ריסק למקרה מות המבוטח, אלמנט חיסכון לבני המשפחה, כיסויים סיעודיים ואפילו טיפולים נפשיים. צעירים, לא מעשנים, ללא רקע טיפולי מתמשך יהנו מפוליסה זולה. בשל מצבה של מערכת הבריאות נענים מעבידים גדולים לדרישות העובדים וכך הופך ביטוח הבריאות הפרטי לחלק ממערך התנאים הסוציאליים של העובדים. הבעייה היא שבמקרה זה מדובר בחליפה סטנדרטית ולכן מומלץ למי שיש לו ביטוח בריאות במקום עבודתו לבחון מה מכסה הפוליסה מעבר למינימום שמקובל בפוליסות של חברות ביטוח פרטיות, דהיינו כיסוי לניתוחים שכיחים ועוד כמה כופתאות.

לשאלה המתבקשת: האם לרכוש ביטוח בריאות גם ברובד השלישי? התשובה היא כן. לעיתים, הכיסוי הפרטי הבסיסי יענה לצורך ספציפי שלביטוח המשלים אין מענה – קבוע או זמני. מכיוון שמדובר במיגוון גדול של מוצרים על המדף ניתן לבחור פוליסה המתאימה לצרכים הספציפיים של המשפחה מבחינת עלויות הפרמיה החודשית והיקפי הכיסוי. מי שמוכן להוציא בשנה מאות רבות של שקלים לביטוח רכב, מן הראוי שיקדיש סכום נמוך פי כמה לביטוח הרפואי שלו ושל בני משפתחו. וכאשר מגיע אליכם סוכן ביטוח בקשו ממנו מידע על הפוליסה לפי הפרמטרים הבאים: האם הפוליסה היא עצמאית או חלק מפוליסת ביטוח חיים? מהם תחומי הכיסוי המלאים של הפוליסה? מהם החריגים – למשל, תאונות דרכים, ניתוחים פלסטיים – הלא מכוסים? האם התשלום בעת קרות אירוע הוא פיצוי או שיפוי? וכמה זמן נמשכת ההמתנה עד שהביטוח הופך תקף?

הגדרת מחלות קשות

ד"ר אודי פרישמן – יועץ לביטוחי בריאות
לאחרונה פרסם המפקח על הביטוח הנחיות להגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסת "מחלות קשות". הגדרות אילו תקפות לגבי פוליסות חדשות אולם אינן מחייבות את חברות הביטוח להכילן רטרואקטיבית על כלל המבוטחים הקיימים בפוליסות הפרט הקיימות.

שיפור בהגדרות החדשות של משרד האוצר

מצב קיים בחלק מהפוליסות הנפוצות בשוק

מקרה הביטוח מחייב שינויים אופניים בתרשים א.ק.ג. מחייב המצאות גלי Q התקף לב
אין הגבלה במספר המעקפים שיש לתקן במהלך הניתוח מחייב תיקון יותר ממעקף אחד ניתוח לב פתוח
מכסה בנוסף ריאה, לב-ריאה, ומוח עצם מכסה לב, כליה ובכד בלבד השתלת איברים
מחייב אישור של המרכז הלאומי להשתלות בלבד. מחייב אישור על צורך בהשתלה "לשביעות רצון המבטח" השתלת איברים
מסיר מגבלה זו מחריג תיקון מסתם על רקע מולד החלפת מסתם
מכסה גם תיקון מסתם לא כסה תיקן מסתם
מסיר מגבלה זו מחריג מקרה ביטוח הנובע ממחלה מולדת או על רקע של מחלת מרפן ניתוח באבי העורקים
מכסה גם אי ספיקה המסכנת חולה עם מחלה כרונית של הכבד. מחייב התפתחות המחלה אצל אדם בריא בלבד אי ספקית כבד כרונית
קיימת הגדרה מספרית ליתר לחץ דם ריאתי. אין הגדרת למצב הרפואי יתר לחץ דם ריאתי
מוסיף להגדרה גם סיבה של כשל קבוע של ההולכה במוח השדרה. רק אם נגרם מנתק בלתי הפיך של חוט השדרה שיתוק
מחייבת המצאות אחד או יותר מהטיפולים לרבות השתלת מוח עצם. הגדרת הביטוח מחייבת: בטיפול בעירוי דם וגם בתרופות המעודדות צמיחת מוח עצם וגם בתרופות אימונוסופרסיביות אנמיה אפלסטית
קובע שסכנת חיים נדרשת לצורך הגדרת מקרה הביטוח רק אם המבוטח לא ינותח. מחייב מצב של סכנת חיים. גידול שפיר במוח
סייגים אילו הוסרו בהגדרות הפיקוח החדשות. כמקרה ביטוח יוכר רק אם תהיה מלווה בהתדרדרות מתמדת של מצב החולה ובלבד שאינה נשלטת על ידי טיפול תרופתי. פרקינסון
ההגדרה עשית ומקצועית יותר המחייבת עדות קלינית מחד ותמיכה בבדיקת MRI מאידך מקרה הביטוח יוכר רק אם מתקיימים שישה פרמטרים בו זמנית, טרשת נפוצה
מגבלה שהוסרה בהגדרות החדשות כך שגם עירוי שניתן בחו"ל עשוי להוות גורם למחלה. תסמונת הכשל החיסוני הנרכש תוכר על פי הפוליסות הקיימות כיום רק אם נגרמה על ידי עירוי דם שניתן בית חולים בישראל, איידס
מומלץ לבחון את הפוליסות הקימות היום אצל המבוטחים השונים ובכפוף למצב הבריאות הקיים ולתנאים נלווים נוספים לרבות גובה הפרמיה, בחון שדרוג הפוליסה או התאמת הגדרות מקרה הביטוח. יחד עם זאת יש לזכור כי בחלק קטן מההגדרות החדשות הורע מצבו של המבוטח ביחס להגדרות הקיימות ובחלק אחר לא נעשה שינוי משמעותי.