Page 34 - Jul2026
P. 34

‫הבומרנג של סעיף ‪ ,33‬והעולם שמאחורי‬
     ‫"מחלה קודמת שלא גולתה"‬

‫ד"ר (עו"ד) דניאל שבח‪ ,‬משמש כיועץ לחברי הלשכה‬
        ‫בתחום תביעות ביטוח בריאות וסיעוד‬

                         ‫בשאלה הגסה "האם‬              ‫חברי הלשכה‪ ,‬אני פוגש את תיקי הבריאות‬
                         ‫הייתה מחלה קודמת‪".‬‬           ‫בנקודה שבה הם הופכים לסכסוך‪ .‬לקוח שקיבל‬
                         ‫הוא מוכרע בשלוש‬              ‫מכתב דחייה‪ ,‬חברה שטוענת לאי גילוי‪ ,‬והצהרת‬
                         ‫שאלות עדינות בהרבה‪,‬‬          ‫בריאות שנחתמה לפני שנים ונקראת עכשיו‬
                         ‫ובכל אחת מהן יש לכם‬          ‫מילה במילה מול התיק הרפואי‪ .‬מהנקודה הזאת‬
                                                      ‫רואים דברים שקשה לראות ברגע החתמת‬
                                          ‫תפקיד‪.‬‬      ‫הלקוח על הצעת הביטוח‪ .‬המאמר הזה מנסה‬

                         ‫שאלה ראשונה‪ :‬מה‬                        ‫להעביר אליכם את מה שרואים משם‪.‬‬
                           ‫הלקוח ידע באמת‬
                                                               ‫הבומרנג‪ :‬למה זה נוגע לכם אישית‬
‫חובת הגילוי דורשת תשובה מלאה וכנה‪ .‬אבל‬                ‫נתחיל בשורה שקובעת את המחיר‪ .‬סעיף ‪33‬‬
‫כנה ביחס למה שהמבוטח ידע‪ ,‬לא ביחס למה‬                 ‫לחוק חוזה הביטוח קובע שבשלב המשא ומתן‬
‫שכתוב אי שם בתיק הרפואי שלו‪ .‬ההבחנה‬                   ‫וכריתת החוזה סוכן הביטוח הוא שלוחו של‬
                                                      ‫המבטח‪ ,‬וידיעת הסוכן לגבי עניין מהותי היא‬
                          ‫הזאת מכריעה תיקים‪.‬‬          ‫ידיעת החברה‪ .‬הפיקציה הזאת נועדה להגן על‬
                                                      ‫המבוטח‪ ,‬והיא עובדת‪ .‬כשלקוח טוען "סיפרתי‬
‫דוגמה מהחיים‪ :‬לקוח רוכש פוליסת בריאות‬                 ‫לסוכן על המחלה‪ ,‬הוא אמר שזה לא חשוב"‬
‫ועונה "לא" על שאלת הסוכרת‪ .‬שלוש שנים אחר‬              ‫ובית המשפט מאמין לו‪ ,‬הידיעה מיוחסת לחברה‪,‬‬
‫כך הוא מאובחן‪ ,‬והחברה שולפת בדיקת דם‬
‫ישנה עם ערכי סוכר גבוליים‪ .‬האם הוא הסתיר?‬                   ‫טענת אי הגילוי נדחית‪ ,‬והחברה משלמת‪.‬‬
‫אם איש לא הסביר לו את המשמעות‪ ,‬אם רופא‬
‫המשפחה לא זימן אותו להמשך בירור‪ ,‬התשובה‬               ‫ואז היא מסובבת את הגלגל‪ .‬תביעת המשך או‬
‫המשפטית נוטה לשלילה‪ .‬ערך מעבדה שאיש‬                   ‫הודעת צד שלישי נגד הסוכן‪ ,‬בטענה שהאחריות‬
‫לא תרגם לחולה איננו ידיעה‪ .‬וכך גם כבד שומני‬           ‫לפער בין מה שהלקוח אמר למה שנרשם מוטלת‬
‫שמופיע בשורה אחת בסיכום אשפוז שהלקוח‬                  ‫עליו‪ .‬בתי המשפט חייבו לא פעם סוכנים להשיב‬
‫מעולם לא פתח‪ .‬מחלה כרונית מתפתחת בגוף‬                 ‫לחברה את מלוא הפיצוי ששולם למבוטח‪.‬‬
‫שנים לפני האבחנה‪ .‬המשפט שואל מתי היא‬                  ‫בעולם הבריאות והסיעוד‪ ,‬שבו תביעה מגיעה‬
 ‫חדרה לתודעת החולה‪ ,‬לא מתי החלה בתאים‪.‬‬                ‫למאות אלפי שקלים ויותר‪ ,‬זה סיכון שמאיים על‬
                                                      ‫משרד שלם‪ .‬הלקוח מקבל פיצוי‪ ,‬ואתם מקבלים‬
   ‫שאלה שנייה‪ :‬מתי בדיוק נולדה האבחנה‬
‫העולם הרפואי חי באזור אפור רחב שבין תסמין‬                                                  ‫את החשבון‪.‬‬
‫למחלה‪ ,‬והצהרת הבריאות נחתמת בדיוק‬
‫באמצע‪ .‬לקוח סובל מכאבי גב‪ ,‬הרופא שולח‬                 ‫עד כאן הסיכון‪ .‬מכאן ואילך‪ ,‬הכלים‪ .‬כי תיק אי‬
‫לבירור ושוקל אבחנה מבדלת‪ ,‬חלק מהבדיקות‬                ‫גילוי בביטוח בריאות כמעט אף פעם לא מוכרע‬

                                                  ‫‪34‬‬
   29   30   31   32   33   34   35   36   37   38   39