Page 25 - Feb2026

‫)ע״ר(‬

‫כאשר התובעים דחו את מועד הביצוע בפועל‪.‬‬ ‫ביהמ"ש בחן את הגדרת מקרה הביטוח (סרטן)‬
‫לכן קבע ביהמ"ש כי חל בנסיבות החריג הקבוע‬ ‫על כלל מרכיביו‪ ,‬לרבות דרישה לפיה קיימת‬
‫בפוליסה (מקרה ביטוח שבעת כריתת החוזה‬ ‫אבחנה חד משמעית של רופא מומחה (המטולוג‬
‫כבר התרחש)‪ .‬עוד ציין ביהמ"ש כי המועד בו‬
‫החלה ההשתלה‪ ,‬אינו היום בו בוצעה בפועל‪,‬‬ ‫במקרה זה) על קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫אלא מספר ימים קודם לכן‪ ,‬ביום בו החל הטיפול‬ ‫ביהמ"ש הוסיף וקבע כי דרישת הפוליסה‬
‫לאבחנה חד משמעית של רופא מומחה‪ ,‬הנה‬
‫התרופתי הנדרש לצורך ביצוע ההשתלה‪.‬‬ ‫דרישה מהותית ולא פרוצדורלית‪ .‬זאת ועוד‪,‬‬
‫הפוליסה אינה קובעת כי מקרה הביטוח הנו‬
‫לכן נקבע כי טרם חלפה שנה מיום תחילת‬ ‫מועד קינון המחלה‪ ,‬אלא המועד בו ניתנה אבחנה‬
‫הפוליסה ועד למועד ההשתלה‪ ,‬ומכאן וממילא‪,‬‬
‫חריג "מצב רפואי קודם" חל על המקרה‪ .‬עוד‬ ‫חד משמעית של רופא מומחה‪.‬‬
‫קבע ביהמ"ש כי בנסיבות המקרה הספציפי היה‬ ‫לפיכך‪ ,‬קינונה של מחלה ללא גילוי ואבחון‬
‫על התובעים לגלות מיוזמתם כי הצורך בהשתלת‬ ‫ע"י מומחה‪ ,‬עלול לייצר חוסר וודאות לחברת‬
‫כליה‪ ,‬עקב אי ספיקת כליות‪ ,‬התעורר עוד קודם‬ ‫הביטוח‪ .‬לכן‪ ,‬מציין ביהמ"ש‪ ,‬המבטחת בחרה‬
‫להצטרפות לביטוח‪ .‬טרם סיום הוסיף ביהמ"ש‬ ‫להוסיף תנאי מהותי להגדרת מקרה הביטוח –‬
‫וציין כי התובעים לא פעלו לפי הוראות הפוליסה‪,‬‬
‫המחייבות הודעה למבטח לפחות ‪ 7‬ימי עבודה‬ ‫אישור‪/‬אבחון ע"י רופא מומחה‪.‬‬
‫מראש (טרם ביצוע ההשתלה)‪ .‬במקום זאת‪,‬‬ ‫בסופו של יום התביעה התקבלה‪ ,‬והמבטחת‬
‫הם בחרו להעמיד את המבטחת בפני עובדה‬ ‫חויבה לשלם את תגמולי הביטוח‪ ,‬היות ומקרה‬
‫מוגמרת‪ ,‬ופנו אליה רק לאחר ביצוע ההשתלה‪.‬‬ ‫הביטוח‪ ,‬על כלל מרכיביו‪ ,‬התרחש לאחר סיום‬

‫לאור כל האמור נדחתה התביעה‪.‬‬ ‫תקופת האכשרה‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫מקרה שני‪:‬‬
‫כאשר אנחנו מוכרים פוליסת בריאות‪ ,‬עלינו‬ ‫המבוטחים (אם ובנה) הצטרפו לפוליסת‬
‫להסביר למבוטח הפוטנציאלי את כלל התנאים‬ ‫בריאות קבוצתית‪ .‬בנה של המבוטחת‪ ,‬קטין‬
‫המהותיים הכלולים בה ובכלל זה‪ ,‬ההגדרות‬ ‫אותה עת‪ ,‬נולד עם אבחנה קלינית של אי‬
‫השונות של מקרי הביטוח (בכל אחד מפרקי‬ ‫ספיקת כליות‪ .‬לטענת המבוטחים‪ ,‬עקב החמרה‬
‫הפוליסה)‪ ,‬תקופת האכשרה (שיכול ותשתנה‬ ‫במצבו‪ ,‬ויום למחרת סיום תקופת האכשרה‪ ,‬הם‬
‫מפרק לפרק)‪ ,‬חריג מצב רפואי קודם‪ ,‬ומילוי נכון‬ ‫אושפזו לצורך השתלת כליה (שנקצרה מאמו‬
‫של הקטין)‪ .‬המבוטחים הגישו תביעה לגמלת‬
‫מלא וכנה של הצהרת בריאות‪.‬‬
‫החלמה וסעדים נוספים‪.‬‬
‫המבטחת דחתה את התביעה ממספר טעמים‪:‬‬
‫התקיימות חריג מצב רפואי קודם‪ ,‬מקרה‬
‫הביטוח ארע טרם תחילת הביטוח‪ ,‬וכן בטענה‬

‫של העלמת מידע (גילוי יזום)‪.‬‬
‫בפסק הדין קבע ביהמ"ש כי עפ"י עדויות המומחים‬
‫הרפואיים‪ ,‬מועד קרות מקרה הביטוח (הצורך‬
‫בביצוע ההשתלה עפ"י ההגדרה בפוליסה) חל‬
‫כחצי שנה טרם הצטרפות לביטוח הקבוצתי‪,‬‬

‫‪25‬‬