מה חשוב לדעת על אובדן כושר עבודה
מאת: עו"ד עודד שטרנברג, יועץ לחברי הלשכה בתחום תביעות ביטוח א.כ.ע, פנסיית נכות, רשלנות רפואית ומשרד הביטחון
בתקופה קשה זו, שעת מלחמה, קיימים לא מעט אזרחים ואזרחיות שעקב מצב בריאותם אינם יכולים לעבוד באופן מלא או חלקי ולצורך כך, רכשו מבעוד מועד כיסוי ביטוחי לסיכונים של אובדן כושר עבודה.
לשימושכם, מדריך קצר שיכול לשמש אתכם בנושא כה חשוב.
אז נעשה קצת סדר- מה חשוב לדעת על כיסוי אובדן כושר עבודה
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להגן אלינו מהיום בו עקב מחלה או תאונה יכולתנו לעבוד נפגעת (באופן מלא או חלקי) . עוד חשוב לדעת כי תביעות הנוגעות לאובדן כושר עבודה (הן במסגרת כיסוי אי כושר שמשווק ע"י חברות ביטוח, והן ע"י כיסוי מסוג פנסיית נכות המשווק ע"י קרנות הפנסיה) הן תביעות שעילתן מתחדשת מדי חודש בחודשו. יש לכך משמעויות רבות מבחינת דיני התיישנות, הוכחת מקרה הביטוח/היותנו באי כושר עבודה, אישור התביעה ע"י הגוף המוסדי לתקופות קצובות, אפשרות לבצע בדיקות חבות מעת לעת ועוד.
כיצד בוחן הגוף המוסדי את הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח/שחרור מפרמיות
כאשר מוגשת תביעה (במקרה של מבטחת התביעה היא לתגמולי ביטוח ובמקרה של קרן פנסיה התביעה היא לפנסיית נכות) הגוף המוסדי בוחן את חבותו בהתייחס, בין השאר, לקריטריונים הבאים:
- האם התקיים מקרה הביטוח - האם הוכח כי איבדתם/ נשלל מכם בשיעור של לפחות 75% (במקרה של אי כושר מלא), או בשיעור של 25% ועד 74% (במקרה של אי כושר חלקי) היכולת שלכם/כושרכם לעבוד בעיסוק בו עבדתם טרם קרות מקרה הביטוח.
- האם בשל מצבכם ובהתאם לתנאי הפוליסה שרכשתם, נבצר מכם לעסוק (באופן חלקי או מלא) בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונכם, השכלתכם והכשרתכם.
- הערה: במידה ורכשתם כיסוי "עיסוקי" דהיינו, רק לעיסוקכם הספציפי - לא תבחן השאלה האם יש באפשרותכם לעסוק בעיסוק סביר אחר.
"עיסוק סביר אחר"
מהו "עיסוק סביר אחר"? תלוי את מי שואלים. ככלל, עוד בטרם התערבות רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון בנושא (במסגרת הפוליסה האחידה, כמו גם חוזר יישוב תביעות אובדן כושר עבודה) ועפ"י עמדת הפסיקה, נקבע כי צריך שתהיה זיקה בין העיסוק הסביר המוצע לבין העיסוק הקודם, רמת השכר, מאפיינים הכשרה ועוד. לדוגמא, נהג ששינה את משרתו מנהג בפועל וכעת מנהל עסק של 2 רכבים עובד בעיסוק סביר אחר. כך שאם מצבו לא מאפשר לו לנהוג, אך מאפשר לו לנהל עסק שעוסק בנהיגה תביעתו תדחה. מאידך, מבוטח שכל חייו, במשך שנים רבות, עסק בפיסול אומנותי בגבס, יכול ויחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו גם אם יש באפשרותו לבצע עבודה ניהולית (בה אין לו רקע ניהולי קודם) ללא מאמצים פיסיים.
יש לציין כי פוליסות אי הכושר שמופקות ע"י חברות הביטוח מאז 08.2017 כפופות ומנוסחות עפ"י הקווים המנחים שנקבעו בחוזר שהוציאה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. במסגרת זו נקבע, בין השאר, כי כל הפוליסות יכללו כיסוי לאי כושר עבודה מלא וחלקי ובנוסף, בכל הנוגע להגדרת "עיסוק סביר אחר" נקבע כי יש לבחון סוגיה זו ביחס לשלוש שנים שקדמו לקרות מקרה הביטוח ולא מעבר לכך.
בנוסף, במסגרת חוזר ישוב תביעות אובדן כושר עבודה שהוציאה, חזרה הרשות והדגישה כי במקרה של דחיית תביעה, על חברת הביטוח לפרט את הזיקה בין עיסוקו של המבוטח עד קרות מקרה הביטוח, לבין העיסוקים המוצעים לו לאחר קרות מקרה הביטוח, ומדוע הם הולמים את עיסוקו, הכשרתו והשכלתו.
"פנסיית נכות"
קרנות הפנסיה מוכרות כיסוי דומה המכסה מקרה של אובדן כושר עבודה - "פנסיית נכות". ההגדרה בקרנות הפנסיה נראית, במבט ראשון, כמעט זהה לזו שקבועה בפוליסות שמפיקות חברות הביטוח, אלא שמדובר בשינוי משמעותי. בקרנות הפנסיה ההגדרה הנה "עבודה אחרת המתאימה לו (לעמית/המבוטח) לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו". בית הדין הארצי לעבודה ואחריו גם בג"צ קבעו (בפרשת ליאור מועלם) כי יש לפרש את ההגדרה באופן בו אין מדובר בתנאים מצטברים, ודי בכך כי המבוטח/העמית יכול לעסוק בעיסוק ההולם את הכשרתו או השכלתו או ניסיונו. משמע, בכיסוי של